ฉบับร่าง:ทาวเวอร์แอร์ เที่ยวบินที่ 41

ทาวเวอร์แอร์ เที่ยวบินที่ 41

เครื่องบิน N605FF ที่เกี่ยวข้องที่ สนามบินแชนนอน ในปี พ.ศ. 2535
สรุปอุบัติเหตุ
วันที่	20 ธันวาคม ค.ศ. 1995 (1995-12-20)
สรุป	การเคลื่อนตัวของรันเวย์ขณะขึ้นบินอันเนื่องมาจาก ความผิดพลาดของนักบิน; ถูกทำให้รุนแรงขึ้นโดยขั้นตอนที่ไม่เหมาะสมและปัญหาการจัดการของสายการบิน
จุดเกิดเหตุ	รันเวย์ 4L, ท่าอากาศยานนานาชาติจอห์น เอฟ. เคนเนดี, นครนิวยอร์ก, รัฐนิวยอร์ก, สหรัฐอเมริกา 40°38′7″N 73°46′40″W
อากาศยานลำที่เกิดเหตุ
ประเภทอากาศยาน	โบอิง 747-136
ดําเนินการโดย	ทาวเวอร์แอร์
หมายเลขเที่ยวบิน IATA	FF41
หมายเลขเที่ยวบิน ICAO	TOW41
รหัสเรียก	TEE AIR 41
ทะเบียน	N605FF
ต้นทาง	ท่าอากาศยานนานาชาติจอห์น เอฟ. เคนเนดี, นครนิวยอร์ก, รัฐนิวยอร์ก
ปลายทาง	ท่าอากาศยานนานาชาติไมแอมี, ไมแอมี, ฟลอริดา
จำนวนคน	468
ผู้โดยสาร	451
ลูกเรือ	17
เสียชีวิต	0
บาดเจ็บ	25
รอดชีวิต	468

เที่ยวบินทาวเวอร์แอร์เที่ยวบินที่ 41 เป็นเที่ยวบินโดยสารภายในประเทศตามกำหนดการจาก ท่าอากาศยานนานาชาติจอห์น เอฟ. เคนเนดี (JFK) ในนครนิวยอร์ก ไปยัง ท่าอากาศยานนานาชาติไมแอมี (MIA) ในฟลอริดา เมื่อวันที่ 20 ธันวาคม 1995 โบอิง 747-100 ที่ให้บริการเที่ยวบินดังกล่าวได้เสียหลักออกนอกรันเวย์ขณะขึ้นบินจากท่าอากาศยานนานาชาติจอห์น เอฟ. เคนเนดี (JFK) ผู้โดยสารทั้งหมด 468 คนรอดชีวิต แต่มีผู้บาดเจ็บ 25 คน เครื่องบินได้รับความเสียหายเกินกว่าจะซ่อมแซมได้และต้องยกเลิกการเดินทาง ทำให้อุบัติเหตุครั้งนี้เป็นการสูญเสียตัวเครื่องครั้งที่ 25 ของเครื่องบิน โบอิง 747คณะกรรมการความปลอดภัยการขนส่งแห่งชาติ (NTSB) สรุปว่ากัปตันไม่สามารถปฏิเสธการขึ้นบินได้ทันเวลา

อากาศยานและลูกเรือ

เครื่องบินที่เกิดเหตุเป็นเครื่องบิน747-136 อายุ 24 ปี จดทะเบียนเป็นชื่อ N605FF เครื่องบินดังกล่าวขับเคลื่อนด้วยเครื่องยนต์เทอร์โบแฟนPratt & Whitney JT9D-7A จำนวน 4 เครื่อง

กัปตันวัย 53 ปี เขาเริ่มงานกับ ทาวเวอร์แอร์ ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2535 โดยก่อนหน้านี้เคยรับราชการในกองทัพเรือสหรัฐ (U.S. Navy) ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2510 ถึง พ.ศ. 2529 เขาบินให้กับ Trans International Airlines ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2521 ถึง พ.ศ. 2527 และบินให้กับ Midway Airlines ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2527 ถึง พ.ศ. 2534 เขามีเวลารวมของเวลาบินทั้งหมด 16,455 ชั่วโมง ซึ่งรวมถึงเวลาบินบนโบอิง 747 ทั้งหมด 2,905 ชั่วโมง ส่วนผู้ช่วยนักบินวัย 56 ปีรายนี้ได้รับการว่าจ้างจาก ทาวเวอร์แอร์ ไม่ถึงหนึ่งปีก่อนเกิดอุบัติเหตุ และมีเวลาบินทั้งหมด 17,734 ชั่วโมง โดยมีเวลาบินบนโบอิง 747 ทั้งหมด 4,804 ชั่วโมง วิศวกรการบินวัย 34 ปี มีประสบการณ์น้อยที่สุดจากทีมบินก่อนเหตุเขามีเวลาบิน 4,609 ชั่วโมง ซึ่งรวมถึงเวลาบินบนโบอิง 747 ทั้งหมด 2,799 ชั่วโมง ชื่อของพวกเขาไม่ได้ถูกเปิดเผยต่อสาธารณะ

การสืบสวน

คณะกรรมการความปลอดภัยการขนส่งแห่งชาติ (NTSB) ได้รับแจ้งเกี่ยวกับอุบัติเหตุเพียง 13 นาทีหลังจากเกิดเหตุ และได้ส่งทีมปฏิบัติการ ไปที่ท่าอากาศยานนานาชาติจอห์น เอฟ. เคนเนดี นี้เป็นอุบัติเหตุ/เหตุการณ์ครั้งที่สี่ของ ทาวเวอร์แอร์

ทาวเวอร์แอร์ ได้ผ่านการเปลี่ยนแปลงฝ่ายบริหารหลายครั้งก่อนเที่ยวบิน 41 ในขณะนั้น คู่มือการปฏิบัติงานทั่วไป (GOM) ของสายการบินไม่ได้กำหนดให้ผู้อำนวยการฝ่ายปฏิบัติการดูแลการฝึกอบรมและการปฏิบัติงาน

คู่มือการบินของสายการบินระบุว่าอนุญาตให้ใช้แป้นเหยียบหางเสือระหว่างการขึ้นบินได้จนกว่าเครื่องบินจะเคลื่อนที่ด้วยความเร็ว 80 น็อต นอกจากนี้ยังระบุด้วยว่าจะต้องปฏิเสธการขึ้นบินหากเครื่องบินเริ่มเบี่ยงออกจากรันเวย์ก่อนที่จะเกิดผลกระทบจากหางเสือ คู่มือกำหนดให้การขึ้นบินบนรันเวย์ที่ลื่นต้องอาศัยแรงขับที่ช้า และนักบินต้องคำนึงถึงความล่าช้าในการบังคับล้อหน้า รวมถึงการควบคุมทิศทางให้เหมาะสมที่สุด นักบินคนสำคัญของสายการบินคนหนึ่งยังระบุด้วยว่าหากมีแป้นเหยียบหางเสือเหลืออยู่ไม่ถึงครึ่งหนึ่ง การขึ้นบินจะต้องยุติลง นอกจากนี้ เขายังระบุด้วยว่านักบินที่บินอยู่ขณะขึ้นบินจะต้องเฝ้าคันบังคับหางเสือ คณะกรรมการความปลอดภัยการขนส่งแห่งชาติ (NTSB) พิจารณาว่าขั้นตอนเหล่านี้ไม่เพียงพอสำหรับเครื่องบินโบอิง 747 การศึกษาสเปกตรัมเสียงยังเผยให้เห็นด้วยว่ากัปตันพยายามเพิ่มแรงขับเครื่องยนต์ก่อนที่จะปฏิเสธการขึ้นบิน ทั้งที่เขาควรจะปฏิเสธตั้งแต่มีสัญญาณแรกของการสูญเสียการควบคุมทิศทาง คณะกรรมการความปลอดภัยการขนส่งแห่งชาติ (NTSB) ไม่สามารถระบุได้ว่าเหตุใดกัปตันจึงใช้เครื่องไถน้ำมากเกินไป

เมื่อวันที่ 8 สิงหาคม พ.ศ. 2539 นักบินที่ทำงานให้กับ คณะกรรมการความปลอดภัยการขนส่งแห่งชาติ (NTSB), องค์การบริหารการบินแห่งชาติ (FAA) และ/หรือ ทาวเวอร์แอร์ ได้ทำการจำลองการบินขึ้นบนรันเวย์ที่เป็นน้ำแข็งโดยใช้เครื่องจำลองของเครื่องบิน โบอิง 747 ทุกฝ่ายเห็นพ้องต้องกันว่าเครื่องจำลองของเครื่องบิน โบอิง มีประสิทธิภาพในการจัดการภาคพื้นดินที่สมจริงกว่า (ทั้งโดยทั่วไปและบนรันเวย์ที่ลื่น) ในขณะที่เครื่องจำลองของ ทาวเวอร์แอร์ มีประสิทธิภาพในการจำลองนี้ไม่แม่นยำ

การฝึกอบรมพนักงานต้อนรับบนเครื่องบินของ ทาวเวอร์แอร์ ไม่เพียงพอ เนื่องจากไม่ได้ระบุถึงการสื่อสารและการประสานงานอย่างชัดเจน ซึ่งแสดงให้เห็นว่าเหตุใดจึงมีพนักงานต้อนรับบนเครื่องบินเพียงสามคนเท่านั้นที่สั่งให้ผู้โดยสารเข้าท่าประคองตัวระหว่างที่เกิดอุบัติเหตุ ฝ่ายบริหารของสายการบินไม่ได้ทดสอบ FDR ก่อนทำการบิน ไม่ได้รายงานการเปลี่ยนแปลงด้านการจัดการและองค์กรให้ องค์การบริหารการบินแห่งชาติ (FAA) ทราบ และประสบปัญหาความล่าช้าในการแก้ไข GOM การกำกับดูแล ทาวเวอร์แอร์ ของ องค์การบริหารการบินแห่งชาติ ไม่เพียงพอ เนื่องจากไม่คุ้นเคยกับการเปลี่ยนแปลงการจัดการที่ไม่เหมาะสม คณะกรรมการความปลอดภัยการขนส่งแห่งชาติ (NTSB) ยังได้เรียกร้องให้รัฐบาลกลางและอุตสาหกรรมสายการบินตรวจสอบประสิทธิภาพการหยุดเครื่องบินอีกครั้ง

คณะกรรมการความปลอดภัยการขนส่งแห่งชาติ (NTSB) เผยแพร่รายงานฉบับสุดท้ายเมื่อวันที่ 2 ธันวาคม พ.ศ. 2539 โดยกล่าวโทษกัปตันว่าปฏิเสธไม่ให้เครื่องบินขึ้นบินในเวลาไม่ตรงเวลา พร้อมทั้งใช้พวงมาลัยบังคับล้อหน้าอย่างไม่เหมาะสม นอกจากนี้ ขั้นตอนการใช้รันเวย์ที่ลื่นไม่เพียงพอของเครื่องบินโบอิง 747 และเครื่องจำลองการบินของเครื่องบินลำดังกล่าวยังมีความไม่แม่นยำอีกด้วย

ดูเพิ่ม

• เที่ยวบินแอร์ฟลอริดา 90
• เที่ยวบินที่ 30 ของสายการบินเวิลด์แอร์เวย์

แหล่งข้อมูลอื่น

• Cockpit voice recorder transcript and accident summary

หมวดหมู่:อุบัติเหตุที่เกิดขึ้นกับทาวเวอร์แอร์ หมวดหมู่:อุบัติเหตุของเครื่องบินโบอิง 747 หมวดหมู่:อุบัติเหตุทางการบินในปี พ.ศ. 2538